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Amenorrea secundaria. Cuando te deja de venir la regla
Judit Jaramago

Amenorrea secundaria. Cuando te deja de venir la regla

Uno de los motivos frecuentes de consulta son los desarreglos menstruales. No tener la regla de forma regular puede ser uno de ellos. Sin embargo, hay veces que no se consulta por ello, se deja pasar el tiempo y aparece una amenorrea, es decir, que la regla deja de venir. Esto suele ser un motivo de preocupación y por lo que se decide ir a la consulta. 

La falta de regla, se denomina «amenorrea» y tal y como vimos en el blog recientemente. Existe la amenorrea primaria, de la que hablamos en dicho post, y la amenorrea secundaria, que la trataremos en este. 

Amenorrea secundaria

En la amenorrea secundaria se han tenido reglas previamente y en un determinado momento, estas dejan de venir (períodos > 3-6 meses). Cuando esto sucede, hay que buscar la causa para poner el tratamiento adecuado. 

Como ya comentamos, la amenorrea en sí no es un diagnóstico, sino que es un síntoma (falta de regla) y esta falta de regla puede ser debida a múltiples causas. 

Me gustaría antes de adentrarnos en las posibles causas de amenorrea, recordar el eje menstrual, debido a la importancia de entender que la causa por la que no nos viene la regla puede estar en todos y cada uno de los puntos del eje. 

Eje menstrual Dra. Jaramago
Eje menstrual

Los órganos y las hormonas que entran en funcionamiento son múltiples. En este esquema os dejo los principales órganos y funciones, siendo este esquemático para permitirnos luego entender las diferentes causas. 

Hipotálamo: El hipotálamo es el encargado de liberar una hormona llamada GnRH y será el que inicie la cascada hormonal que producirá (si todo funciona correctamente) la formación y descamación del endometrio, lo que dará lugar a la regla.

Hipófisis : La hipófisis liberará (al recibir la orden mediante GnRH) FSH y LH. La FSH y la LH son dos hormonas que estimularán al ovario para que realice correctamente su función. 

Ovarios: Los ovarios son los encargados de:

  • Secretar hormonas: Estrógenos que, a su vez, estimularán la formación del endometrio y progesterona (tras la ovulación) para favorecer la implantación en el caso de existir embarazo.
  • Producir la ovulación 

Útero: La cavidad uterina responderá a las hormonas secretadas por el ovario (estrógenos y progesterona) produciendo endometrio, que en caso de no haber embarazo se descamará dando lugar a la menstruación o regla. 

Cualquier alteración en cualquiera de los puntos del eje puede dar lugar a una amenorrea. De manera que el motivo y, por tanto, el tratamiento ser muy distinto en un caso u otro.

Posibles causas de amenorrea 

  1. Causas fisiológicas
  • 1.1 Embarazo: La causa más frecuente de amenorrea en una mujer en edad fértil y que mantenga relaciones sexuales es la gestación. Por eso, en el caso de que te falte la regla, es importante que descartes embarazo mediante un test. 

Debemos recordar que los métodos anticonceptivos (en caso de que los tomes) son muy fiables, pero pueden fallar. 

1.2 Lactancia materna: Con la lactancia materna se secreta prolactina en cada una de las tomas y esta hormona puede bloquear el ciclo menstrual a nivel hipotalámico. 

1.3 Menopausia: La menopausia es el periodo donde, por un envejecimiento de los ovarios, dejan de funcionar. Generalmente con una buena historia clínica, y teniendo en cuenta la edad, una guía importante, es suficiente para diagnosticarla. Cuando dejamos de tener la regla por la menopausia, suele venir acompañada por otra sintomatología como los sofocos, la labilidad emocional, e insomnio… Si estamos alrededor de los 48-50 años, con una sintomatología compatible, lo más probable es que estemos en esta etapa. Sin embargo, existe la menopausia precoz, que afecta a mujeres más jóvenes y que se llegará a ese diagnóstico mediante pruebas complementarias.

2. Causas hipotalámicas

Este grupo de amenorreas engloban aquellas patologías en las que el motivo de la amenorrea es que el hipotálamo no secreta correctamente la GnRH. 

Suele ser un diagnóstico de exclusión y podemos sospecharla por la anamnesis. 

Dentro de este grupo encontramos: 

2.1: Amenorrea por trastornos psíquicos:

El estrés sería el ejemplo más frecuente de este tipo de amenorrea. El estrés produce una hormona denominada CRH que expresada de forma mantenida puede bloquear la GnRH. El estrés puede ser laboral, familiar, por situaciones estresantes puntuales… Este tipo de amenorrea deberá tratarse mediante la gestión del estrés con psicoterapia, mindfulness e incluso valoración psiquiátrica cuando precise. 

2.2: Amenorrea por desnutrición 

Cuando existe una disminución brusca de peso (disminución del 15% del peso corporal) existe una disminución de la GnRH y por ello disminución de la FSH, LH, estradiol… En este grupo se englobarían los trastornos de comportamiento alimentario como la anorexia y otros procesos que puedan causar desnutrición como la celiaquía no diagnosticada.

2.3: Ejercicio extremo

El ejercicio en sí no debería ser causa de amenorrea; pero cuando se hace de forma extenuante, acompañado de pérdida de peso importante y con niveles de estrés acompañantes, puede dar lugar a amenorrea. Un ejemplo serían las gimnastas de élite donde coexisten entrenamiento extremo, con estrés generado por la competición y el bajo peso. 

2.4: Alteraciones de la glándula tiroides y suprarrenal 

La alteración de la glándula tiroides, tanto por exceso como por defecto, podría dar lugar a un bloqueo de la GnRH. La glándula suprarrenal cuando produce un exceso de hormona también podría dar lugar a un bloqueo del hipotálamo. 

2.5:Otras causas

Podrían ser la deficiencia de leptina, la obesidad o lesiones craneales en la zona del hipotálamo como hidrocefalia, aneurisma, inflamación o traumatismos. 

3. Amenorreas hipofisarias

Dentro de este grupo destacamos: 

3.1: Prolactinoma 

Una de las hormonas que pueden bloquear el eje es la prolactina. Esta hormona la encontramos cuando damos el pecho de manera fisiológica, pero también la podemos encontrar por un exceso de producción que da lugar a una hiperprolactinemia. 

Cuando se detecte un exceso de prolactina se deberá descartar que exista un tumor secretor de prolactina (prolactinoma). Suelen ser tumores benignos; pero que requerirán control y tratamiento en el caso de que den mayor sintomatología. 

3.2: Otros tumores originados en la hipófisis

Son productores de hormonas que bloquean el eje. Entre estos destacan, los tumores productores de ACTH (que producirán un síndrome de Cushing) o de hormona de crecimiento (da lugar a una acromegalia)

3.3: Síndrome de silla turca vacía

Síndrome caracterizado por la visualización en las pruebas de imagen de una hipófisis aplanada y que queda separada del hipotálamo. 

4.- Causa ovárica 

Los ovarios son los encargados de producir hormonas como estrógenos y progesterona que son imprescindibles para la producción y maduración del endometrio. Cualquier alteración de estas hormonas puede dar lugar a amenorreas.

La correcta valoración de los ovarios para descartar patología entra dentro del estudio inicial de la amenorrea.  

Entre los posibles diagnósticos a nivel ovárico encontramos:

4.1:Quistes de ovario

Destaca el folículo persistente y los quistes simples

4.2: Tumores ováricos

4.3: Anovulación por síndrome de ovario poliquístico

4.4: Ooforitis autoinmune

Asociado generalmente de otras enfermedades autoinmunes como tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves, enfermedad de Addison, Lupus, Miastenia… 

5.- Causa uterina

La causa de una amenorrea de causa uterina a veces no es fácil diagnosticar. 

Las causas más frecuentes son: 

5.1 Irradiación previa

5.2 Legrados excesivos 

5.3 Infecciones

¿Cómo se realiza el diagnóstico de amenorrea?

Como hemos comentado, la amenorrea es un síntoma y no un diagnóstico. Mediante la historia clínica, la exploración física y las pruebas complementarias, el ginecólogo intentará llegar a la causa de la amenorrea para poder dar el tratamiento pertinente.  

¿Qué pruebas pueden ser necesarias?

  • Analítica general y hormonal
  • Pruebas de imagen para valorar útero y ovarios, generalmente con la ecografía TV es suficiente 
  • Pruebas de imagen encefálica en casos seleccionados y cuando el resto de pruebas orienten a una posible causa central de hipotálamo o hipófisis

¿Cuál será el tratamiento?

Pues dependerá de la causa. Por ejemplo, si la causa es la menopausia, se deberá explicar a la mujer y dar las herramientas necesarias y acompañarla en esta nueva etapa de su vida. Sin embargo, si existe una menopausia precoz, se mirará si precisa tratamiento hormonal sustitutivo o no. 

Si el problema es de causa central por un estrés importante, se deberán tomar acciones para disminuir el estrés. 

Por lo tanto, el tratamiento depende del diagnóstico.

Y si no me viene la regla, ¿debo tomar anticonceptivas?

Durante muchos años, cuando una mujer acudía al ginecólogo por falta de regla (amenorrea) se solía dar anticonceptivos como tratamiento sin estudiar el origen, y esto puede ser un error. En casos concretos, puede ser necesario dar anticonceptivos, pero en muchas ocasiones, con tratar el problema diagnosticado es suficiente para que la mujer vuelva a tener reglas. Serían ejemplos una correcta gestión del estrés y psicoterapia cuando el motivo sea un estrés importante. El tratamiento de la anorexia con el adecuado incremento de peso puede ser suficiente para que reaparezca la regla. 

Y si se precisan hormonas, se deben explicar, prescribir y hacer un correcto seguimiento. Es importante tener en cuenta que si no tratamos la causa subyacente, al cesar las pastillas podemos volver a tener esa amenorrea. 

Bibliografía

Para la realización de este blog se ha seguido el Capítulo 8 de libro Ginecología (9ª edición) J. González-Merlo et al.  Alteraciones del ciclo menstrual. Clasificación. Amenorreas. Hemorragias Uterinas Anormales. 

Artículo 30 de octubre de 2023
Judit Jaramago
30 de octubre de 2023
Llevo más de 15 años ejerciendo como ginecóloga y obstetra. En este blog pretendo que conozcáis mi trayectoria profesional hasta el momento.

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