En este artículo, la Dra. Eva Muñoz Couselo, oncóloga médica del Hospital Vall d’Hebrón nos explica en qué consiste el cáncer de mama y nos soluciona las principales dudas respecto a este tema.
¿Qué es el cáncer de mama?
El cáncer de mama es un tumor constituido por células que tienen su origen en la mama, a nivel de la glándula o lóbulo, del pezón/areola o de los conductos o lubillos, que se dividen en exceso, sin control y, además, son capaces de destruir tejidos y órganos cercanos (infiltración) y de trasladarse y proliferar en otras partes del organismo (metástasis).
Original author: Patrick J. Lynch. Reworked by Morgoth666 to add numbered legend arrows. – Patrick J. Lynch, medical illustrator
Frecuencia del cáncer de mama
La incidencia del cáncer, incluyendo el cáncer de mama, ha experimentado durante los últimos años un continuo crecimiento que puede explicarse por diversos factores además del aumento poblacional. Entre ellos destacan el avance de las técnicas de detección temprana de los distintos tumores y el aumento de la esperanza de vida, ya que el envejecimiento es uno de los mayores factores de riesgo para desarrollar cáncer debido a las posibilidades de presentar fallos en los mecanismos de reparación del ADN y a la acumulación en el tiempo de exposición a factores de riesgo. En cuanto a los factores modificables que tienen que ver con los hábitos de vida de la población, resultan relevantes las tendencias actuales en cuanto a sedentarismo, consumo de tabaco y alcohol, tendencia a vivir en lugares con una elevada contaminación u obesidad, entre otros.
En 2020 se diagnosticaron un total de 34.088 nuevos casos de cáncer de mama en España, siendo este tipo de tumor el más frecuente entre las mujeres en nuestro país por delante del cáncer colorrectal, de útero, de pulmón y de ovario. En España, aproximadamente el 30% de los cánceres diagnosticados en mujeres se originan en la mama, siendo ya el tumor más diagnosticado del mundo, superando por primera vez al cáncer de pulmón. En cuanto a la tasa de incidencia, se estiman 132 casos por cada 100.000 habitantes. La probabilidad estimada de desarrollar cáncer de mama siendo mujer es de 1 de cada 8.
Este tipo de tumor suele aparecer entre los 35 y los 80 años, aunque la franja de los 45-65 es la de mayor incidencia, al ser el momento en el que se producen los cambios hormonales en los períodos de peri y post menopausia, una curva de incidencia que continúa aumentando a medida que la mujer envejece.
Principales síntomas del cáncer de mama
En la fase inicial de la enfermedad, cuando la lesión es muy pequeña, no aparece ningún tipo de sintomatología, es lo que se denomina “fase pre-clínica” de la enfermedad. Y habitualmente el diagnóstico accidental mediante una mampgrafía y/o ecografía que se realiza como control rutinario.
Pasado este tiempo, el cáncer de mama puede manifestarse de diversas formas y por ello es muy importante la autoexploración periódica de las mamas -ver cómo hacerlo en imagen inferior-:
- presencia de un nódulo o bulto palpable, doloroso o no, siendo éste el síntoma más frecuente
- cuando el tumor se hace más grande pue de manifestarse como irregularidades en el contorno de la mama, falta de movilidad de la misma, retracción del pezón o alteraciones en la piel como enrojecimiento, “piel de naranja” (por su similitud a la piel de dicha fruta) o úlceras
- es muy rara la presencia de secreción de líquido seroso (telorrea) o sanguinolento (telorragia) por el pezón.
¿Cualquier “bulto” en el pecho es sinónimo de cáncer de mama?
Por regla general los bultos benignos suelen ser dolorosos, blandos y móviles (se mueven ligeramente al ejercer presión). Es decir, si notas un bulto en el pecho con dichas características no es motivo de preocupación inicial, aunque es recomendable que un profesional de la salud con experiencia examine cualquier masa o bulto nuevo, o cualquier cambio en las mamas.
Diagnóstico precoz del cáncer de mama
Como hemos comentado previamente, en ocasiones, el cáncer de seno se detecta debido al surgimiento de síntomas, pero muchas mujeres con cáncer de seno no presentan síntomas. Por esta razón es muy importante hacerse las pruebas de detección programadas y acudir una vez al año a una revisión ginecológica.
La técnica utilizada más eficaz para detectar precozmente el cáncer de mama es la mamografía, que consiste en una radiografía de las mamas capaz de detectar lesiones en estadios muy incipientes de la enfermedad. La mamografía permite detectar lesiones en la mama hasta dos años antes de que sean palpables y cuando aún no han invadido en profundidad ni se han diseminado a los ganglios ni a otros órganos.
¿Cuáles son los principales factores de riesgo para tener cáncer de mama?
Aunque no se conoce bien el origen exacto, son varios los factores de riesgo que se relacionan con la aparición del cáncer de mama. Los con siderados más importantes son:
- Edad. Aunque el cáncer de mama puede afectar a cualquier mujer, el riesgo de padecerlo aumenta con la edad y la mayor incidencia se concentra entre los 50 y los 65 años.
- Factores hormonales como la menarquia precoz (primera regla) a edad temprana y la menopausia tardía. La ausencia de embarazo o tener el primer embarazo a una edad avanzada (después de los 30 años) son también factores de riesgo bien conocidos.
- La administración de anticonceptivos orales controlados por el especialista, no supone un aumento del riesgo de padecer cáncer de mama sino que puede ser incluso un factor protector. Sin embargo, no se conoce si puede existir un efecto perjudicial cuando los anticonceptivos se toman durante mucho tiempo, más de 8 años.
- Tratamiento hormonal sustitutivo. La administración de tratamiento hormonal sustitutivo de larga duración que combina estrógenos y pro gestágenos (hormonas sexuales femeninas) para tratar los síntomas de la menopausia está en la actualidad desaconsejado. Solamente en las mujeres sin antecedentes de cáncer de mama y con síntomas menopáusicos severos se puede valorar la realización de un tratamiento hormonal sustitutivo a dosis bajas y durante el menor tiempo posible.
- Antecedentes familiares de cáncer de mama. Las mujeres con antecedentes familiares directos (madre, hermana o hija) de cáncer de mama poseen un mayor riesgo de padecer la enfermedad respecto a las que no poseen dichos antecedentes. Este riesgo es mucho más alto cuando hay antecedentes de cáncer de mama en tres o más familiares directos y sobre todo si lo han padeci do en edades jóvenes. En estos casos, es aconsejable realizar un es tudio genético ya que, aunque poco frecuente (del 5 al 10%), se podría tratar de un cáncer de mama hereditario.
- La obesidad o el sobrepeso tras la menopausia es un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de mama.
- Tratamiento con radioterapia sobre la mama en la infancia o adolescencia (mama en desarrollo) por otro tumor como un linfoma, también puede considerarse un factor de riesgo.
- Algunas enfermedades benignas de la mama de tipo proliferativo (aumento en el número de células) con alteraciones celulares.
- La dieta hipercalórica rica en grasas animales y pobre en fibras, así como el sedentarismo, parecen aumentar el riesgo de padecer cáncer de mama. Estudios recientes demuestran que una dieta equilibrada rica en fibra (fruta, verduras, cereales) y la realización de ejercicio físico de forma regular ayudan a proteger contra enfermedades cardiovasculares, la obesidad y diversos tipos de cáncer.
- El consumo de tabaco favorece la aparición de muchos tumores malignos, aunque no hay suficiente evidencia de esta relación con el cáncer de mama.
- El consumo de alcohol. Algunos estudios sugieren que consumir alcohol en cantidad importante y de forma habitual puede favorecer la aparición de cáncer de mama. Por ello, es recomendable no beber o hacerlo con moderación.
¿Cómo se diagnostica el cáncer de mama?
El diagnóstico precoz del cáncer de mama es fundamental tal y como ya hemos comentado previamente, para con seguir un buen pronóstico de la enfermedad. El examen por parte del especialista y las mamografías son técnicas que ayudarán claramente a su diagóstico pero existen otras pruebas complementarias que en algunas ocacsiones pueden ayudar a complementarlo.
EXPLORACIÓN CLÍNICA DE LAS MAMAS: En las revisiones ginecológicas anuales, el ginecólogo realizará un examen de las mamas y axilas con el objetivo de descartar alteraciones palpables en las mismas. Dado que el cáncer de mama es muy poco frecuente en mujeres con edad inferior a los 30-35 años, no es probable que el ginecólogo solicite pruebas diagnósticas complementarias a esta edad, salvo si observara alguna alteración en la exploración.
- MAMOGRAFÍA: Es la prueba más eficaz para diagnosticar precozmente el cáncer de mama, ya que es capaz de detectar las lesiones mucho tiempo antes de que puedan ser descubiertas por una misma o por el médico. Es una radiografía de la mama que se realiza con un aparato de rayos X que se denomina mamógrafo, cuya forma está adaptada a la situación de las mamas y produce unas dosis de radiación mínima. Es aconsejable realizar esta prueba de forma periódica y rutinaria cada uno o dos años en mujeres entre 45-65 años.
- ECOGRAFÍA: El ecógrafo emplea ondas sonoras de alta frecuencia para generar imágenes en una pantalla sin emitir radiación. Es una prueba sencilla, indolora y de rápida ejecución, y especialmente útil en las mujeres jóvenes con mamas densas y para diferenciar las lesiones quísticas de las sólidas.
- RMN MAMARIA: La resonancia magnética de las mamas es un examen que se utiliza para detectar cáncer de mama y otras anomalías de las mamas. Esta prueba captura varias imágenes de las mamas, las cuales se combinan, mediante un ordenador, para crear imágenes detalladas. Una resonancia magnética de las mamas por lo general se realiza después de haber hecho una biopsia con un resultado positivo de cáncer y el equipo médico necesita más información sobre la extensión de la enfermedad.
¿Qué es una biopsia?
Una biopsia mamaria es un procedimiento para extraer una pequeña muestra del tejido mamario a fin de realizar un análisis de laboratorio. Es una manera de evaluar un área sospechosa de la mama para determinar si presenta cáncer de mama.
Mediante una biopsia mamaria se obtiene una muestra de tejido que los médicos utilizan para identificar y diagnosticar las anomalías en las células que forman los nódulos mamarios, otras alteraciones inusuales en las mamas, o hallazgos preocupantes o sospechosos en una mamografía o en una ecografía. El informe de laboratorio de la biopsia de mama puede ayudar a determinar si necesitas una cirugía adicional u otro tratamiento.
Existen varios tipos de procedimientos de biopsia de mama:
- PAAF (punción-aspiración con aguja fina) y BAG (biopsia con aguja gruesa): Se trata de obtener una muestra de células o de tejido mamario para su estudio al microscopio por un especialista en Anatomía Patológica. Son pruebas sencillas, que se realizan de forma ambulatoria.
- BIOPSIA QUIRÚRGICA: Se trata de extirpar el nódulo o tejido sospechoso para su estudio ana tomopatológico. En la actualidad, se emplea cada vez con menos fre cuencia gracias al desarrollo de la BAG, técnica mucho más sencilla que no precisa de ingreso ni de anestesia.
¿A partir de cuándo me debo realizar las pruebas para detectar el cáncer de mama?
El cribado de cáncer de mama con mamografía periódica ha demostrado la obtención de una disminución de mortalidad en las mujeres a las que se oferta, de magnitud suficiente como para compensar el sobrediagnóstico, sobretratamiento y afectación por resultados falsos positivos o falsos negativos.
En España se iniciaron en el año 1990 y en estos momentos su cobertura es total; es un programa organizado de carácter poblacional que se oferta a toda la población con los siguientes criterios:
- Población objetivo: mujeres de edades comprendidas entre 50 y 69 años.
- Prueba de cribado: mamografía.
- Intervalo entre exploraciones: 2 años.
- Además del programa de cribado, en el caso de las mujeres que cumplen criterios de alto riesgo personal o riesgo de cáncer familiar o hereditario se realiza la valoración del riesgo individual y su seguimiento a través de protocolos de actuación específicos.
Si bien el cierto que lo recomendado previamente corresponde al cribado poblacional global, las mujeres de 40 años de edad, deberían tener una primera mamografía y luego repetirla cada 1 a 2 años (esto no es recomendado por todas las organizaciones de expertos), y todas las mujeres a partir de los 50 años de edad, cada 1 a 2 años. Además, mujeres cuya madre o hermana tuvo cáncer de mama cuando era joven deben considerar hacerse mamografías cada año.
¿Qué debo saber del cáncer de mama hereditario?
La mayoría de los cánceres de mama y de ovario no son hereditarios:
- Solo cerca del 5 al 10% de los cánceres de mama y de ovario se consideran hereditarios. Estos cánceres son producto de mutaciones hereditarias en importantes genes individuales que tienen un gran efecto, tales como los genes BRCA 1 y BRCA 2 (BRCA1/2) de predisposición al cáncer de mama. Los cánceres hereditarios a menudo afectan a varios miembros de la familia y ocurren a temprana edad.
- Algunos cánceres de mama y de ovario en las familias son resultado de factores genéticos secundarios combinados con el envejecimiento, el ambiente y el estilo de vida.
- La mayoría de los cánceres de mama y de ovario se deben principalmente al envejecimiento, al ambiente y al estilo de vida.
Es probable que un paciente tenga un riesgo mayor de heredar mutaciones en los genes BRCA1/2 si sus antecedentes familiares incluyen una o más de las siguientes características:
- Varios parientes con cáncer de mama o de ovario.
- Cáncer de mama a temprana edad (menor de 50).
- Un pariente con cáncer en ambas mamas.
- Una pariente que tenga cáncer de mama y de ovario.
- Un pariente hombre con cáncer de mama.
- Ancestros judíos asquenazíes y cualquier pariente con cáncer de mama o de ovario.
- Un pariente con una mutación genética conocida en los genes BRCA1/2.
Los BRCA1/2 son genes que normalmente protegen de ciertos tipos de cáncer. Las mujeres que heredan una mutación en estos genes tienen un riesgo mucho mayor de que les dé cáncer de mama o de ovario. Pero se pueden tomar medidas importantes para ayudar a disminuir el riesgo de cáncer en estas mujeres. No todas las personas que heredan una mutación en los genes BRCA1/2 tendrán cáncer de mama o de ovario.
Principales tratamientos del cáncer de mama. ¿Quién decide el mejor tratamiento para mí?
El tratamiento del cáncer de mama puede ser muy diverso entre pacientes. Los médicos especialistas en diferentes áreas del tratamiento contra el cáncer, como cirugía, radioncología u oncología médica, trabajan en conjunto para crear un plan de tratamiento integral para la paciente que combine distintos tipos de tratamientos. Esto se denomina equipo multidisciplinario.
La biología y el comportamiento del cáncer de mama influyen en el plan de tratamiento. Algunos tumores son más pequeños, pero crecen rápidamente, mientras que otros son más grandes y crecen con lentitud. Las opciones y recomendaciones de tratamiento son muy personalizadas y dependen de varios factores, entre ellos:
- El subtipo de tumor, que incluye el estado de los receptores de hormonas (RE, RP) y el estado del HER2.
- El estadio del tumor.
- Los marcadores genómicos, determinados con plataformas de genes que clasifican los tumores en alto medio o bajo riesgo.
- La presencia de mutaciones conocidas en los genes heredados del cáncer de mama como BRCA1 o BRCA2.
- La edad de la persona, el estado de salud general, el estado de la menopausia y sus preferencias.
Tanto en el caso de DCIS (carcinoma in situ) como en el cáncer de mama invasivo en estadio temprano, los equipos médicos por lo general recomiendan cirugía para extirpar el tumor. Aunque el objetivo de la cirugía es extirpar todo el cáncer visible, pueden quedar células microscópicas, ya sea en la mama o en otra parte, por lo que a menudo se recomienda el tratamiento sistémico con medicamentos después de la cirugía, que es lo que se conoce como tratamiento adyuvante y que comentaremos a continuación. Para los cánceres más grandes o para aquellos que crecen más rápidamente, los médicos pueden recomendar un tratamiento sistémico con quimioterapia o una terapia hormonal antes de la cirugía, que se denomina terapia neoadyuvante y que puede ofrecer varios beneficios al recibir otros tratamientos antes de la cirugía:
- La cirugía podría ser más fácil de realizar debido a que el tumor es más pequeño.
- Su médico puede descubrir si ciertos tratamientos son eficaces para el cáncer.
- Además, es posible que usted pruebe un nuevo tratamiento mediante un ensayo clínico.
- Si tiene alguna enfermedad microscópica distante, se tratará antes.
- Las mujeres que pueden haber necesitado una mastectomía podrían someterse a una cirugía con conservación de la mama (lumpectomía) si el tumor se reduce antes de la cirugía.
Después de la cirugía, el siguiente paso en el control del cáncer de mama en estadio temprano consiste en reducir el riesgo de recurrencia y eliminar cualquier célula cancerosa restante. Estas células cancerosas son indetectables, pero se cree que son las responsables de la recurrencia del cáncer, ya que pueden crecer con el tiempo y por ello la mayor parte de los tumores precisan un tratamiento adyuvante. Las terapias adyuvantes incluyen radioterapia, quimioterapia, terapia dirigida o terapia hormonal (consulte a continuación para obtener más información sobre estos tratamientos).
Los casos en que no es posible realizar una cirugía para extirpar el cáncer se llaman inoperables. El medico entonces recomendará otras formas de tratamiento para el cáncer. Es probable que se utilice quimioterapia, terapia dirigida, radioterapia o terapia hormonal para reducir el tamaño del cáncer. Para los casos de cáncer recurrente, las opciones de tratamiento dependen de cómo se trató el cáncer en un comienzo y de las características del cáncer antes mencionadas, como RE, RP y HER2.
Tipos de tratamiento del cáncer de mama
- CIRUGÍA:
Mastectomía radical modificada: Se extirpa la mama y se conservan los músculos pecto rales, extirpándose sólo la glándula mamaria y los ganglios axilares. Es posible realizar una reconstrucción mamaria posteriormente; actualmente hay muchas técnicas de recontrucciñon posibles como los implantes de silicona, los trasplantes miocutáneos (zona de piel y músculos del abdomen o espalda) u otras. Cada mujer, en función de sus características físicas, tamaño de la otra mama podrá reconstruirse, individualizando la indicación quirúrgica.
Cirugía conservadora: se basa en la extirpación del tumor (tumorectomía) o de un cuadrante de la mama (cuadrantectomía) y de los ganglios axilares. Esta técnica tiene que ir siempre complementada con un tratamiento de radioterapia. En la actualidad se tiende a realizar este tipo de cirugía siempre que sea posible. La exploración quirúrgica de los ganglios axilares se puede simplificar, cuando está indicado, mediante la técnica del ganglio centinela (primer/os ganglio/s de drenaje).
- RADIOTERAPIA: Se utiliza como tratamiento complementario a la cirugía conservadora, cuando hay ganglios positivos y en algunos casos tras mastectomía. Consiste en la aplicación de radiaciones ionizantes en la mama en ocasiones, en los ganglios de la axila para destruir las posibles células cancerosas que pudie an haber quedado tras la operación.
Radioterapia externa: Se administra por medio de una máquina (acelerador lineal) que en ningún momento contacta con la paciente. El tratamiento estándar de radioterapia se administra durante unas 5 a 7 semanas, con una duración diaria de pocos minutos. Sin embargo, en la actualidad existen nuevos esquemas de tratamiento que permiten, en un subgrupo de mujeres, reducir el tiempo total de la ra dioterapia a 34 semanas (hipofraccionamiento). Es frecuente que la radioterapia externa provoque diversas alteraciones cutáneas en la zona donde se está recibiendo la radiación (enrojecimiento, descama ción, edema, inflamación, prurito, picor…) que desaparecerán unas semanas después de finalizado el tratamiento.
Radioterapia interna o braquiterapia: Es la introducción de material radiactivo, en forma de hilo, en la zona donde se asentaba el tumor. Es un tratamiento complementario a la radioterapia externa. Generalmente, el tratamiento dura tan sólo unos minutos y no requiere ingreso. Una vez administrada la dosis de radiación necesaria se retira el material radiactivo. .
- QUIMIOTERAPIA: Es la administración de fármacos (habitualmente por vía intravenosa) para destruir las células cancerosas que han podido dispersarse por el organismo, a las que ni la cirugía ni la radioterapia pueden alcanzar.
En ocasiones, la quimioterapia se utiliza para reducir el tamaño del tumor antes de la intervención quirúrgica (quimioterapia neoadyuvante), con una duración variable en función de la respuesta a la misma. La quimioterapia adyuvante puede durar de 3 a 6 meses, dependiendo del número de ciclos y de los fármacos necesarios en cada caso. Cada ciclo tiene una duración media de 3 ó 4 semanas. El tratamiento con quimioterapia suele acompañarse de una serie de efectos secundarios entre los que destacan náuseas y vómitos, mo lestias musculares, cansancio, trastornos intestinales, disminución de hematíes, leucocitos y plaquetas y caída temporal del cabello. Es importante saber que los efectos secundarios varían en función del tipo de fármaco utilizado, es más, no siempre aparecen efectos secundarios.
- TRATAMIENTO HORMONAL: Las células de la mama poseen la característica de ser estimuladas por las hormonas sexuales femeninas, fundamentalmente los estrógenos y la progesterona. En estos casos, es posible administrar un tratamiento hormonal complementario, que ha demostrado tener una elevada eficacia en reducir el riesgo de recaída del tumor y mejorar la supervivencia. Se administra por vía oral, con pocos efectos secundarios. La duración del tratamiento hormonal adyuvante debe ser prolongada, como mínimo durante 5 años.
- TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS: Las células malignas son capaces de sintetizar más cantidad de sustancias normales o sustancias muy diferentes a las que producen las células normales. Una de las sustancias, que en algunos casos se encuentra aumentada en el cáncer de mama (entre un 2030% de las pacientes) es la proteína HER2. Actualmente, se dispone de un anticuerpo monoclonal que actúa sobre las células tumorales capaces de producir la proteína HER2 en exceso, para disminuir o detener su crecimiento. Se está investigando mucho con nuevos fármacos que actúan sobre la célula tumoral exclusivamente. Son fármacos dirigidos a moléculas específicas de la célula tumoral.
¿Se cura, el cáncer de mama?
Aunque el cáncer sigue siendo una de las principales causas de mortalidad (21% de los fallecimientos en 2020) por detrás de las enfermedades del sistema circulatorio (24%) para ambos y de las enfermedades infecciosas (22%) para sexos y la primera para las mujeres, la supervivencia de las pacientes con cáncer de mama ha experimentado un fuerte ascenso durante los últimos años. Una tendencia que refleja el avance, gracias a la investigación, de nuevos tratamientos disponibles para las pacientes.
Es necesario señalar que un 30% de aquellas pacientes que recibió un diagnóstico temprano tendrá una recaída con metástasis y que, según el informe de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) “Las cifras del cáncer 2021”, el tumor de mama continúa siendo la primera causa de muerte por cáncer entre las mujeres en España con 6.606 fallecimientos cada año, el 5,8% de todas las muertes por cáncer y una tasa de mortalidad por cada 100.000 habitantes en nuestro país del 22.7.
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