Patología tiroidea en el embarazo, hoy he invitado a la Dra. Cristina Claret, endocrina del centro Ibade Barcelona, para que nos hable de las enfermedades del tiroides en el embarazo, antes y después. ¡Muchas gracias, Cristina, por compartir tan valiosa información!
Patología tiroidea en el embarazo. ¿Por qué es importante tener bien controlada la tiroides antes, durante y después del embarazo?
Sabemos que el buen funcionamiento de la glándula tiroidea materna tiene una importancia crucial para:
- La fertilidad: la tiroides regula el correcto funcionamiento del ciclo menstrual y los procesos de ovulación e implantación embrionaria
- El embarazo: el correcto desarrollo fetal durante el embarazo, en especial su sistema nervioso central, depende de la hormona tiroidea materna.
- La lactancia: la tiroides interviene en la producción de prolactina y oxitocina, dos hormonas esenciales para la instauración adecuada de la lactancia.
Las enfermedades tiroideas no diagnosticadas o mal reguladas nos pueden dar problemas a estos tres niveles.
Por eso es importante tener buena función de la glándula tiroidea, ya antes del embarazo, y es aconsejable que se realice un cribaje de función tiroidea en el momento en que se planifica el embarazo.
¿Cuáles son las principales enfermedades de la tiroides que podemos tener las mujeres en el embarazo?
Principalmente, son dos: el hipotiroidismo y el hipertiroidismo.
- Hipotiroidismo: se produce una disminución en la secreción de hormonas tiroideas por parte de la glándula tiroides. La causa principal en nuestro medio es un problema en el sistema inmune (enfermedad de Hashimoto). El resultado es un enlentecimiento global del organismo o “hipofunción”.
- Hipertiroidismo: se produce un aumento en la secreción de hormonas tiroideas. Al igual que en el hipotiroidismo, la causa más frecuente es la autoinmune (enfermedad de Graves Basedow). El resultado es una aceleración del organismo, que puede dar síntomas a muchos niveles.
Además, la mujer embarazada puede padecer problemas estructurales en su glándula tiroidea como el nódulo tiroideo, el bocio o el cáncer de tiroides, que deben ser derivados y tratados por el especialista en endocrinología.
¿Son frecuentes estas alteraciones tiroideas en la mujer en edad fértil?
El hipotiroidismo se detecta en un 5-15 % de las gestaciones en nuestro medio, aunque la mayor parte son alteraciones leves (hipotiroidismo subclínico) y solo una minoría de los casos corresponden a formas más graves.
Y también, es habitual (entre un 5-15% de las mujeres en edad fertil) encontrar anticuerpos antitiroideos positivos (anti-TPO o anti-tiroglobulina) en sangre, sin tener alteraciones en el nivel de hormonas; estas mujeres deben ser seguidas durante el embarazo de forma cuidadosa, ya que están en riesgo de desarrollar hipotiroidismo durante el embarazo o en el postparto.
En cambio, el hipertiroidismo es relativamente menos frecuente, afecta a <1% de las embarazadas, aunque en el primer trimestre del embarazo, en el 1-3% de las gestantes, podemos encontrar un hipertiroidismo gestacional transitorio, que es benigno y no debe ser tratado como tal.
¿Cómo me pueden detectar estas enfermedades?
La sintomatología (que veremos en el siguiente apartado) es variada e inespecífica, aunque puede dar pistas. El diagnóstico más fiable siempre se realiza mediante una analítica.
- En el caso del hipotiroidismo, en la analítica veremos una TSH (tirotropina, que es la hormona hipofisaria que regula la tiroides) por encima del rango de normalidad del laboratorio. Si los niveles de hormonas tiroideas (T4 y T3) son normales, hablamos de un hipotiroidismo subclínico; en cambio, cuando la T4 y T3 están por debajo del rango de normalidad del laboratorio, tenemos un hipotiroidismo clínico.
- En el hipertiroidismo, encontramos lo contrario, una TSH por debajo del rango normal; si las hormonas T4 y T3 son normales, hablamos de un hipertiroidismo subclínico y si están altas, de un hipertiroidismo clínico.
Si hay alguna alteración en los niveles de TSH, se suele pedir, además, una ecografía de tiroides, y una determinación de anticuerpos antitiroideos TPO, TGB y TSI, estos últimos solo en el caso del hipertiroidismo. Esto dará más información a tu médico para realizar un diagnóstico correcto.
La prueba de imagen que se realiza normalmente en el hipertiroidismo, la gammagrafía de tiroides, está contraindicada durante el embarazo y la lactancia.
¿Qué síntomas puedo notar, si tengo un problema de tiroides?
En el embarazo, los síntomas de hipo e hipertiroidismo son similares a los que se presentan fuera del embarazo.
- En el caso del hipotiroidismo, muchos de los síntomas son comunes a los del propio embarazo, por lo que es frecuente que pase desapercibido. Podemos notar: fatiga, piel seca, debilidad muscular, sensación excesiva de frío, estreñimiento, ganancia de peso o retención de líquidos, somnolencia, rigidez y dolor muscular, problemas de memoria y concentración, tristeza o desánimo, como síntomas más frecuentes.
- En el caso del hipertiroidismo, puede aparecer: pérdida de peso, sudoración, taquicardia, irritabilidad o nerviosismo, insomnio, diarrea, caída de cabello, afectación ocular, entre otros.
Hipotiroidismo en el embarazo
¿Qué consecuencias puede tener para el embarazo un hipotiroidismo materno no diagnosticado o no bien controlado?
La relación entre hipotiroidismo y complicaciones maternofetales en el embarazo está bien establecida. El riesgo depende de la severidad de las alteraciones bioquímicas que se produzcan:
- En el hipotiroidismo clínico, hay un riesgo aumentado de aborto, especialmente en el primer trimestre. Si el embarazo continúa, hay aumento del riesgo de varias complicaciones: preeclampsia, desprendimiento de placenta, mayor tasa de cesárea, parto prematuro, bajo peso del recién nacido y hemorragia postparto. Además de efectos adversos perinatales, y alteraciones neurocognitivas en la descendencia.
- En el hipotiroidismo subclínico, el riesgo sobre el embarazo es mucho menor que en el hipotiroidismo clínico. En algunos estudios, aunque no en todos, se ha visto que hay más riesgo de aborto, preeclampsia, parto prematuro, desprendimiento de placenta y distress respiratorio del recién nacido, comparado con mujeres con función tiroidea normal. Particularmente, las mujeres que tienen anticuerpos TPO en este grupo, son las que tienen más riesgo. El umbral de TSH desde el que se ha visto que empieza a aumentar el riesgo de complicaciones es a partir de 2.5 mcU/L en mujeres con anticuerpos TPO positivos, y de 5 mcU/L en mujeres con anticuerpos TPO negativos.
¿Y tener anticuerpos antitiroideos anti-TPO durante el embarazo, sin tener hipotiroidismo, tiene algún riesgo?
Algunos estudios han sugerido también la relación entre anticuerpos antitiroideos TPO positivos en la mujer eutiroidea (con función tiroidea normal) y mayores tasas de infertilidad, abortos recurrentes y también complicaciones obstétricas. Sin embargo, las evidencias son limitadas. En general, actualmente no se recomienda medicar a este grupo de pacientes. Sin embargo, en mujeres con historia previa de abortos o de infertilidad, se puede considerar el tratamiento, dado su potencial beneficio en comparación con el bajo riesgo que implica, a pesar de que no se ha evidenciado en ensayos clínicos.
¿Qué debo hacer si tengo hipotiroidismo y estoy en tratamiento con levotiroxina?
El feto es totalmente dependiente del paso de tiroxina a través de la placenta hasta la semana 18. Varios estudios clínicos han demostrado que el aumento del requerimiento de tiroxina se produce muy precozmente en el embarazo, en las semanas 4-6 de gestación y continúa incrementándose hasta la semana 16-20. Estos datos implican la necesidad de ajuste de dosis de levotiroxina en mujeres que la toman previamente a la gestación. Por este motivo:
- En la etapa pregestacional, es aconsejable hacerse controles analíticos de TSH más frecuentes con el/la endocrino/a, cada 3-6 meses en función de los factores de riesgo de cada mujer (edad, antecedentes de abortos, etc.). El objetivo de TSH que se debe alcanzar es aquel que se encuentre en la mitad inferior del rango de normalidad del laboratorio, habitualmente suele ser 0,5-2,5 mU/L.
- Una vez sabemos que estamos embarazadas, es muy importante comunicarnos con nuestro/a endocrino/a, quién nos dará indicaciones de la dosis a seguir desde ese momento. La dosis de levotiroxina habitualmente debe ser aumentada en un 25-30% en el momento de la confirmación del embarazo (en hipotiroidismo autoinmune), aunque también depende del nivel hormonal preconcepcional. En hipotiroidismo secundario a radioyodo o cirugía, el aumento requerido suele ser mayor, de un 40-45% de la dosis. El objetivo del tratamiento consiste en mantener la TSH dentro del rango de normalidad durante toda la gestación.
¿Y si me controlan por un hipotiroidismo subclínico o solamente por anticuerpos positivos?
Igualmente es importante comunicarlo precozmente y hacer un control analítico para comprobar el nivel de partida. Normalmente se suele iniciar tratamiento con levotiroxina cuando la TSH es >4 mU/L si los anticuerpos son positivos (aunque a partir de 2,5 mU/L si además de anticuerpos hay historia de abortos recurrentes o infertilidad), y entre 4-10 mU/L cuando los anticuerpos son negativos (a valorar según cada caso).
¿Cada cuánto tiempo se recomienda hacer controles analíticos en las mujeres que toman levotiroxina?
En mujeres con hipotiroidismo, la determinacion de la TSH debe realizarse cada 4 semanas hasta la semana 20 y luego menos frecuentememte a partir de entonces (al menos otra vez hacia la semana 30), ya que en la segunda mitad del embarazo los ajustes de dosis son mucho menos frecuentes.
También debe realizarse así en las mujeres en riesgo de desarrollar hipotiroidismo, como las que tienen anticuerpos TPO positivos con función tiroidea normal, o las que han recibido previamente radioyodo o han sido operadas mediante hemitiroidectomía (extirpación de media tiroides).
¿Qué tengo que hacer en el postparto?
La dosis de levotiroxina debe bajarse el día inmediatamente posterior al parto, volviendo a la dosis que la mujer tomaba previamente al embarazo, pues los requerimientos bajan hormonales rápidamente en el postparto, tanto si damos lactancia materna como si no.
En el caso de que la medicación se iniciara en la pregestación o durante el embarazo, debemos seguir las indicaciones del especialista; algunes veces es posible suspenderla, pero esto depende de varios factores (dosis alcanzada durante el embarazo, presencia o no de anticuerpos TPO, deseo de posteriores embarazos, …). En todo caso, siempre debe realizarse con prudencia, debido al impacto negativo de un hipotiroidismo descompensado sobre la lactancia.
Es importante recordar que hay que realizar una determinación analítica de tiroides a las 6-8 semanas del parto, tanto para mujeres tratadas con levotiroxina como aquellas que han sido solo seguidas por presencia de anticuerpos, pues en este periodo son frecuentes las tiroiditis postparto, con aumento brusco de anticuerpos y aparición de una fase transitoria de hipertiroidismo seguido de hipotiroidismo. Es importante saber que la tiroiditis postparto a veces se confunde con la depresión postparto.
Sobre el hipertiroidismo en el embarazo
¿Qué consecuencias puede tener para el embarazo un hipertiroidismo no diagnosticado?
Es necesario identificar el hipertiroidismo en la edad fértil o en su defecto, en las etapas más precoces de la gestación.
Una vez la mujer está embarazada, si presenta una TSH por debajo del rango normal, es básico diferenciar las formas benignas y que no requieren tratamiento (hiperemesis gravídica o hipertiroidismo fisiológico transitorio del primer trimestre) del hipertiroidismo patológico (mayoritariamente por enfermedad autoinmune de Graves-Basedow). Esto se realiza mediante una buena historia clínica (anamnesis y exploración física) y la determinación de anticuerpos TSI (en las formas benignas los anticuerpos TSI siempre son negativos).
Si se confirma que se trata de un caso de hipertiroidismo patológico (mayoritariamente son por enfermedad de Graves, aunque también pueden ser por adenoma tóxico o por bocio multinodular):
- El hipertiroidismo clínico (TSH baja con T4/T3 altas), no tratado o tratado de manera incorrecta en el embarazo, se asocia a numerosas complicaciones maternas (preeclampsia, insuficiencia cardíaca, ingreso en UCI), neonatales (desprendimiento de placenta, hipertiroidismo fetal y neonatal) y también mayor riesgo para los hijos en la vida futura (más tasa de epilepsia, déficit de atención e hiperactividad). Por otro lado, el uso de fármacos antitiroideos no está exento de riesgos, especialmente por su efecto teratógeno para el feto. Por tanto, se trata de un embarazo de alto riesgo.
- El hipertiroidismo subclínico (TSH baja con T4/T3 normales) no se ha visto relacionado por ahora con complicaciones obstétricas o fetales, aunque hay que monitorizar a esa mujer durante el embarazo por el riesgo de desarrollar hipertiroidismo clínico.
¿Me puedo quedar embarazada si tengo hipertiroidismo?
No es una contraindicación absoluta; pero la dificultad del manejo del hipertiroidismo durante la gestación y el riesgo que supone para el feto y el neonato lo desaconsejan, al menos hasta que la situación de hipertiroidismo esté controlada.
En las mujeres con hipertiroidismo conocido es necesaria una planificación del embarazo, consensuada con endocrinólogo y ginecólogo, seleccionando el momento de mayor estabilidad de la enfermedad. Debe valorarse sobre todo si está tomando o no fármacos antitiroideos y la dosis que precisa, y si los anticuerpos TSI son negativos o positivos.
En general, en una mujer que tiene mal control del hipertiroidismo, a pesar del tratamiento farmacológico, o que requiere dosis altas de fármacos, o que tiene anticuerpos TSI a títulos altos, no se recomienda embarazo, ya que se considera un embarazo de alto riesgo. En estos casos hay que valorar un tratamiento definitivo del hipertiroidismo mediante cirugía (tiroidectomía total) o ablación con radioyodo (I-131). Si se opta por esta segunda opción, debemos esperar un mínimo de 6 meses para la gestación.
¿Cómo se controla el hipertiroidismo durante el embarazo?
Controles durante la gestación
El tratamiento y seguimiento de pacientes hipertiroideas requiere un abordaje multidisciplinar en el que el endocrinólogo seleccione y ajuste el tratamiento más adecuado a cada caso y el obstetra lleva a cabo las medidas de monitorización del feto necesarias en este tipo de pacientes.
Los controles en estas pacientes deben realizarse cada 4 semanas. El objetivo es mantener en la madre un hipertiroidismo leve; pero persistente, para evitar sobre todo el hipotiroidismo, ya que el feto es especialmente sensible al efecto de los fármacos antitiroideos y es fácil que presente bocio e hipotiroidismo. Esto se realiza intentando mantener a la madre en todo momento con una T4 libre en el rango medio-alto de la normalidad, dando la mínima dosis posible de antitiroideos.
Además, es importante determinar los anticuerpos TSI en el embarazo. Si están elevados por tres veces el valor de referencia en el segundo o tercer trimestre de embarazo, es necesario realizar una monitorización ecográfica por parte del obstetra, pues hay un riesgo elevado de hipertiroidismo fetal y del recién nacido.
Fármacos
El tratamiento farmacológico antiroideo durante el embarazo se realiza vía oral con propiltiouracilo (PTU) o metimazol (MMI).
En pacientes muy sintomáticas o que requieran altas dosis de antitiroideos, se pueden asociar betabloqueantes (propranolol) durante cortos periodos de tiempo.
En pacientes que tengan efectos adversos graves de los antitiroideos como la agranulocitosis o hepatotoxicidad o que no tengan respuesta a los fármacos en dosis elevadas, se debe realizar cirugía (tiroidectomía total) a finales del segundo trimestre del embarazo. El I-131 está contraindicado durante el embarazo y la lactancia.
¿Tienen algún riesgo los fármacos antitiroideos durante el embarazo?
Los estudios han demostrado que el metimazol (MMI) cruza la placenta y produce un aumento de malformaciones congénitas (que pueden ser graves, como la aplasia cutis o el onfalocele). Sobre el propiltiouracilo (PTU) todavía no se ha podido esclarecer si aumenta el riesgo de malformaciones circunscritas al área de cara y cuello y región genitourinaria.
Dado que es en el primer trimestre cuando se da el mayor riesgo de malformaciones, normalmente se prefiere el uso de PTU en el primer trimestre. Es una medicación de uso hospitalario y la preocupación principal en este caso es para la madre, ya que es un fármaco que puede resultar hepatotóxico. A partir del segundo trimestre, y si la mujer necesita seguir medicándose, se cambia a MMI, aunque siempre se discute con la madre las posibilidades y se procede según sus preferencias.
En el periodo pregestacional, si la mujer es joven y la expectativa es que quede embarazada en menos de 3 meses, se recomienda cambiar a PTU. Si la mujer es mayor y/o puede tener dificultades para concebir, se recomienda mantener el MMI y cambiar a PTU enseguida que queda embarazada.
En embarazadas que toman estos fármacos, está indicado el despistaje precoz de alteraciones morfológicas mediante un diagnóstico prenatal de alta resolución.
¿Tendrán que controlar a mi hijo recién nacido si he tenido hipertiroidismo en el embarazo?
Se recomienda que siempre que haya habido historia de hipertirodismo materno en el embarazo, uso de fármacos antitiroideos (PTU/MMI) o positividad de los anticuerpos TSI, debe comunicarse esta información al pediatra del recién nacido.
Normalmente se determinan los anticuerpos TSI en sangre de cordón umbilical. Si éstos son negativos, se consideran bebés de bajo riesgo y no precisan seguimiento. En los niños con TSI positivos al nacer, debe realizarse un seguimiento y se iniciará tratamiento cuando haya síntomas de hipertiroidismo.
¿Cómo se controla el hipertiroidismo por enfermedad de Graves en el postparto y durante la lactancia?
Existe un riesgo de reactivación de la enfermedad de Graves en la madre tras el parto, cuando desaparece la inmunotolerancia del embarazo, especialmente entre los 4-12 meses postparto .
El fármaco de elección en el postparto es el MMI, por el riesgo de hepatotoxicidad del PTU. La decisión de tratar el hipertiroidismo en las mujeres lactantes debe guiarse por los mismo principios que en la mujer no lactante, empleando la dosis mínima que consiga el control de los síntomas. El tratamiento con I-131 está contraindicado.
El paso a la leche de los fármacos antitiroideos es muy bajo y no contraindica la lactancia. No se ha asociado a ninguna alteración tiroidea ni mental de los lactantes.
¿Puedo tomar suplementos de yodo durante el embarazo si tengo una patología tiroidea?
Las necesidades nutricionales de yodo están significativamente aumentadas en el embarazo para hacer frente a la mayor demanda de hormona tiroidea que supone un incremento del gasto metabólico materno y fetal.
• La madre debe abastecer al feto y mantenerse con función tiroidea normal.
• El feto debe llevar a cabo todos los procesos de crecimiento y desarrollo.
Durante la vida fetal, el yodo no sólo participa en funciones metabólicas y de crecimiento somático, sino que es crucial para el neurodesarrollo. Las hormonas tiroideas intervienen de manera directa y/o indirecta en la mayoría de los procesos de desarrollo neurológico del embrión y el feto. Por todo ello, la deficiencia nutricional de yodo continúa siendo la causa más frecuente de retraso mental evitable a nivel mundial.
La ingesta de yodo recomendada por la OMS es de 250 μg/día. Por encima de 500 μg/día podría inducir alteraciones de la función tiroidea.
Las fuentes dietéticas de yodo son básicamente: la sal yodada, los lácteos, el pescado y las algas.
Una mujer gestante, para cubrir adecuadamente sus necesidades nutricionales de yodo y prevenir la deficiencia, debería mantener un consume regular de yodo, ya sea a través de la dieta y/o suplementos. Por ejemplo, tres raciones diarias de lácteos y 2 gr de sal yodada al día aportan 250 μg/día de yodo. Además es importante saber que hay que llegar a la gestación con los depósitos repletos, lo que obliga a este consumo regular de yodo en los meses previos al embarazo.
A la práctica, dado que aunque se considera que nuestro país es yodo-suficiente, la realidad de los estudios muestra que la mayor parte de gestantes y lactantes de nuestro país tienen una ingesta insuficiente de yodo.
Por ello, se recomienda siempre (incluídas todas las mujeres hipotiroideas), el uso de sal yodada y es habitual que se necesite, para garantizar una ingesta de yodo suficiente, el uso de suplementos de yoduro potásico, que suelen llevar entre 150 y 300 mcg de yodo por comprimido. Es importante recalcar que el hecho de que la mujer embarazada esté en tratamiento con levotiroxina, no contraindica la toma de suplementos de yodo ni de sal yodada, sino que es igualmente necesario.
En los casos de hipertiroidismo por la enfermedad de Graves-Basedow debería reducirse el aporte de yodo, por lo que se aconseja suspender la sal yodada y evitar la suplementación con yodo. La actitud frente a un bocio multinodular va en el mismo sentido, especialmente si la mujer procede de una zona con yododeficiencia.
Aunque el riesgo de que el bocio multinodular genere un hipertiroidismo se ha asociado a gente mayor y, especialmente, después de campañas de yodación, no hay estudios sobre el posible impacto de la suplementación con yodo en mujeres jóvenes en esta situación.
Los riesgos que puede suponer el hipertiroidismo y el ulterior tratamiento con antitiroideos, apoyan más la opción de no suplementar.
En la lactancia, el uso de suplementos de yodo en la madre han demostrado ser efectivos para garantizar el aporte de yodo adecuado a los requerimientos nutricionales del bebé amamantado, a la vez que reducen significativamente la aparición de patología tiroidea en los bebés.
En el caso de que sea lactancia maternal exclusiva, los suplementos yodados deben mantenerse todo el tiempo que persista la lactancia maternal exclusive y se suspenderán cuando el bebé inicia la alimentación complementaria, hacia los 6 meses. Si la lactancia es mixta, el mantenimiento o suspensión de los suplementos yodados dependerá de la proporción de leche maternal que consuma el bebé; cuanta más lactancia maternal, mayores necesidades de yodo y más dependencia del bebé de este aporte.
Bibliografía
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- 2022 DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE EL MANEJO DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA DURANTE EL EMBARAZO (SEGO/SEEN) Inés Velasco et al
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